台湾慈济大学医学院院长 陈立光

今天层峰论坛题目是医院管理，医院管理里面资源整合有很多方面（包括医院教学）。医院为什么要做教学呢？医院的本职就是看病，但是医院要改革，改革做什么？医疗机构要改好，就是医疗品质要够好，医疗机构的品质在台湾、全世界大概都是受到美国IOM的引导。

2000年的时候，10M发表了一篇年度报告：美国第八大死亡原因是医院医疗不当造成的。到了2001年的时候IOM提出要跨越品质鸿沟，要提高医疗的品质。医疗品质指病人要安全、治疗要有效、治疗要及时、有效率、资源要公平。医疗不当致病人于死命居然那么严重，是不是美国人医疗教育出了错？

医学在18世纪是师徒制，19世纪开始有学科教育，如皮肤科、骨科、西方医学教育开始用系统来教育，分为循环系统、消化系统、内分泌系统、生殖系统等。30年前开始用问题导向学习，20年前outcome-based医师碰到病人的时候的临床表现、临床应对转变为教育目标。

医学界对医师的临床应对的基本要求提出新的定义，一个是IME叫做发展的潜力：一个医师除了具有基本的能力外，还要有应变、思考、研究能力。医学院应届毕业生该有的基本医学测试知识包括6大能力：要有足够的医学知识、人际沟通技能、专业素养等等。另外医学生和医师必须从工作中尝试着去学习和成长，所有这些知识能力都是用在病人的照顾上。

大家有一个共识：这6大能力是在医学院的学生毕业在拿到医师执照之前就应该具备。没有基本能力就不能做到一个称职的医师，不应该有资格拿医师执照。至于执业后的应变力，需要在毕业之后在住院医师和主治医师期间继续学习和具备。

我们仁济医院本来是以病人为中心的医疗服务，医学教育的时候是以学生为中心，后来发现，这有所不足，而需要医院教育的改革。医院教学到底要多少资源？资源要怎么分配？在台湾，医学教育的改革根据台湾医学教育学会理事长谢博生教授在07年10月演讲提到台湾医学教育改革的里程碑是从1992年开始，第一期改革是将生化、生理、药理、病理全部整合到系统教学：如消化系统、神经系统等。

整合型的系统教学，2000年医学院普遍采用，到2003年毕业后的教学也广泛采用。2003年比较特别发生非典疫情，医院有非典病人要观院，很多的医师就跑走了，他说我是xx科的专业医师，不是感染科的，我为什么要留在医院照顾非典病人，当时台湾医学界就认为医学生毕业到医院以后太早就分科，一般医学训练不够，因此开始了新的住院医师教育改革。

2005年新制医院教育方法出来了，整个医院里面不是只有医学生和住院医师要新的医学教育，还有其它如护理师、药师、检验师系统都要受类似的教育。2007医院普遍反映没有经费，于是整个系统要拨给医院里面该受教育人数相当的经费。

医院里面应该被教育的对象是医学生，包括课程整合后中年级医学生，医师则包括住院医师、研究医师、专科医师、甚至主治医师。医事人员有护师、药师、检验师、放射师都要接受毕业后的医院教育。医院有这么多教育的对象，由谁来当教育的老师？这个时候医疗机构要改革医学教育的师资便先要组织起来。

改革就看我们要不要去做，每一个阶层可能要做不同的事情，在慈济医院的经验就是领导阶层先有这个愿景。在哈佛大学管理课程上提示提示要有30％的人有相同的观念才能推动一个成功的改革。所以先把我们的干部、老师送到国内外各种进修的课程去学习，组成改革教育社团每个礼拜互相交换心得，成立教师发展中心，先开课训练未来的教师如何教学，同时建立一个制度去配合。通常我们要行政单位给非常努力做改革的人很好的考评和奖励，最后我们再做检讨。检讨制度要公正、要有科学的方法。医院的员工都是为病人做医疗的工作，尽量不用处罚，只用教育和正向鼓励的方式。最后不要拖，时效很重要。

医学教育需要的资源有哪些呢？基本的条件就是足够的空间、组织、人员、经费。有了这些条件，再推动教学活动，包括教学课程设计，教材教案，设备教具，效果的评估。所有这些努力要看前面的条件是不是够充分，人力尤其不能疏忽，因为在医院里面大家都忙着治病，主动要做医学教育的人通常是不多，从不多的人里面要找好的师资做出好的成果更是困难。

经过努力，我们有13个功能小组，问题导向学习、教学评估、教学方法到底怎么样？教学评估很重要，我们过去认为学生考的好就是老师教的好，其实这个不能划成等号。尤其在台湾，进医学系的学生儿乎是全台湾最尖端最优秀的百分之一的学生，那些孩子其实自己都知道怎么念书，我们老师不用怎么教，他就能念的很好，教学品质的评估不能看学生考试的好坏。

课程的规划非常重要，课程的整合，如医学伦理、法理、人文医学。临床医学怎么教？教学门诊怎么教？外科学怎么教？我们先分析临床技能、临床技能中心执行教学，推动标准化病人教学内容和教学方法。就是等于解决所有学医的内容到底怎么样教？学医的应该怎么学？

在师资培育中心教我们临床医师怎么做个称职的老师，一个好的师资培育中心应该有两个部分：个人成长的课程和教学服务的课程。

以临床技能中心为例：一个合格的医师至少要具备144项临床技能。在2004年大家公认的台湾的医学教育体系：一个医师在毕业以前至少要具备144项临床技能，每一个学生都发一本学习护照，有学到这个技能的，把练习过的病人资料的标签贴到护照上面，教他的主治医师当场签名。为了什么？就是医疗品质的保证。我们在教育上面除了医疗要有品质，教育本身也要有品质，每一个学生每一项都不可以漏掉，这样才能毕业。

144项临床技能特别复杂：4年级医学生有42项临床技能要学习，5年级到医院来有33项临床技能，6年级则有44项，到哪一科都要到护照上面去勾，没有勾到将来毕业就有问题，7年级比较少学新的技能，注重反复应用144项临床技能，并加强英文病历写作。

以准病人训练中心为例：医师接触的是病人，我们希望医学生或者住院以上医师能够学到如何跟病人接触，和病人家属沟通的技巧，必须要靠接触活生生的病人和家属，不管是教学训练还是考试，我们有一个标准病人训练中心，安排标准病人进行教学和考试。

教学评奖非常重要，行政单位考核老师有没有按时教学，教材好坏由同行来审查，考查学生是否有最好的吸收效果。

未来医院教育怎么整合？其实医院是赚钱的，教育却是赔饯的，但教育是未来的希望，必须投资。不见得每个医院都具备相同的投资。医院间可以组成一个联盟，互相的支援整合。好儿家医院可以资源共享，其中一家医院做发展师资培训中心，一家医院做好临床技能中心，另一家医院可以做标准病人中心。这种医院资源整合甚至于在海峡两岸都可以共同的合作，把这个资源建立起来，最后受惠的是医院里所有的医护人员，得益的是病人和民众。

扩大两岸医学资源交流是个很值得期待的目标。08年11月27日台湾宣布大陆去台湾的医学生交流时间可以延长到一年，每一年有1000个名额。网上看到台湾的教育部希望在09年3月实施办法会定出来，希望今年的秋季招生，大陆的学生可以选择部分时间到台湾去就学。